验尸官对被关押在汉密尔顿-温特沃斯拘留中心的六名男子死亡的调查于周四结束,陪审团提出了大约60项建议,包括帮助有药物使用问题的囚犯。
这些建议旨在防止类似的死亡,包括制定一项计划,在监狱内提供安全的药物供应,确保囚犯不会因报告过量服用而受到惩罚,以及改善药物使用障碍的治疗途径。
Jason Archer, Paul Debien, Nathaniel Golden, Igor Petrovic, Christopher Johnny Sharp和Robert Soberal都在2017年至2021年间死于药物中毒。他们的年龄从28岁到53岁不等。
在首席验尸官办公室工作的约翰·卡莱尔(John Carlisle)博士监督了11月25日开始的调查,他说:“我们希望调查能提供一些答案……也许能给这个问题带来一点了结。”
这六名男子的几名家属在调查初期发表了讲话,分享了这些囚犯与成瘾和心理健康作斗争的故事。
陪审员的任务是回答有关每个人死亡的事实问题,包括他们死亡的时间、地点和方式。陪审团认定所有人都是意外死亡。
调查陪审团不必提出建议,但鼓励他们提出建议。
2018年,对巴顿监狱拘留中心的8起死亡事件进行了类似的调查,得出了65项建议,但其中近一半没有付诸实施。
在安大略省,对在押人员的死亡进行调查是强制性的。
周四结束的调查中的许多建议都源于听证会上详细描述的主题。
例如,确保那些报告吸毒和过量用药的人不受惩罚,涉及到被称为“好撒玛利亚人”的政策,这一政策多次出现。
夏普于2018年去世后,他的狱友报告说,在他被发现失去反应前15分钟听到他窒息,但他没有呼救。审讯得知,在某些情况下,如果对囚犯使用毒品的调查发现他们的牢房里有毒品,他们可能会受到惩罚。
在最近对尼亚加拉拘留中心五人死亡事件的另一项调查中,“好撒玛利亚人”政策也被提及。
周四公布的其他建议包括:
如果新囚犯有戒断风险,在入院后四小时内为他们提供阿片类药物成瘾治疗。改善对注意力缺陷多动障碍(ADHD)患者的支持。当发现囚犯没有反应时,优先使用纳洛酮,这可以减少过量服用的影响。做更多的事情来防止人们路过 一个细胞到另一个细胞。改善监狱安保人员与卫生保健人员之间的信息共享。