验尸官对尼亚加拉拘留中心（NDC）五名男子死亡的调查结束时，陪审团提出了66项旨在防止未来死亡的建议。
蒂莫西·安德森、默里·巴洛格、大卫·考维、迈克尔·克罗夫特和贾雷尔·朗斯都在2018年至2022年期间死于与毒品有关的原因。因为他们是被监禁的，所以必须对他们的死亡进行调查。
这些不具约束力的建议被提交给了负责监管该省惩教服务的安大略省副检察长部和NDC。这些措施包括采取减少伤害原则，实施24小时护理服务，放弃对药物使用的零容忍政策，持续监测有过量用药风险的患者，以及增加获得纳洛酮的机会，这可以逆转阿片类药物过量的影响。
“卫生部感谢验尸官陪审团的建议，”发言人布伦特·罗斯在一封电子邮件中告诉CBC汉密尔顿。他没有提到任何具体的建议，只是说官员们将在“规定的六个月回应期内”对这些建议进行审查和回应。
在大约三周的时间里，安大略省首席验尸官办公室进行了虚拟的调查，听取了监狱的工人和管理人员以及医学专家的意见。每个证人都回答了验尸官的律师、副检察长部的律师、减少监狱伤害联盟的律师以及作为证人的两名医生的问题。监狱减少伤害联盟代表尼亚加拉社区组织，为被监禁者和吸毒者倡导权益。
安德森和巴洛格的家人都参加了调查，可以通过律师提出问题。
之后，陪审员们回答了一系列关于这些人是如何死亡的事实问题。关于死亡原因，他们的判决反映了在调查开始时宣读的商定事实陈述。调查发现，考伊死于药物中毒，其余的人死于药物中毒。陪审团发现，所有的死亡都是意外。
我们鼓励但不要求调查陪审团提出建议。安大略省首席验尸官办公室在其网站上表示，他们会在六个月内跟进受助人，以表明建议是否得到实施，如果没有，原因是什么。
建议包括全天护理服务
许多建议反映了调查期间详细讨论的主题。
例如，其中一个是在NDC实施和招聘24小时护理服务。帕特里克·斯普罗特（Patrick spproat）是安大略省索罗尔德（Thorold）监狱的副主管。他在调查中说，没有24小时的医护人员可能会导致查看囚犯健康记录的延误。
斯普罗特还回答了几个关于可能采用“好撒玛利亚人原则”的问题，通过这种原则，囚犯可以在不担心受到惩罚的情况下分享监狱内吸毒的信息。
斯普罗特说，一般来说，国家数据中心的安全人员不希望人们因为试图提供帮助而陷入麻烦。然而，在某些情况下，他们必须报告事件或采取行动，这可能对囚犯产生负面影响。
在这些方面，陪审团表示，该部应该放弃对吸毒的零容忍政策。
陪审团说政府应该辞职让纳洛酮进入细胞
等待24小时护理人员的实施，陪审团建议一个随叫随到的护士名册。他们还建议，教养所工作人员可以每20分钟检查一次因服药过量或疑似服药过量而重新入院的囚犯，直到卫生保健工作者可以这样做。
肺部在NDC死于药物中毒，此前因疑似服药过量而去医院就诊。他拒绝在医院接受治疗，在重新入院后也没有在拘留中心接受重新评估。
陪审员还建议卫生部和机构研究直接向在押人员提供纳洛酮喷雾的“可行性和效益”，包括在锁定的牢房内。
