英国国民医疗服务体系的一家信托基金因“本可避免的失误”被罚款160万英镑，该失误导致2021年三名婴儿死亡。

周一，诺丁汉大学医院（NUH） NHS信托基金在诺丁汉地方法院承认了六项罪名，即未能提供与阿黛尔·奥沙利文（阿黛尔·奥沙利文于2021年4月7日去世，享年26分钟）、卡拉尼·劳森（卡拉尼·劳森于2021年6月15日去世，享年4天）和奎因·帕克（奎因·帕克于2021年7月16日去世，享年1天）以及他们的母亲有关的安全护理和治疗。

法庭被告知，“严重和系统性的失败”使Daniela O'Sullivan、Ellise Rawson和Emmie Studencki这三位母亲及其婴儿面临严重的伤害风险。

地区法官格蕾丝·梁（Grace Leong）在听证会上表示，该信托机构产科部门的“失败清单”是“可以避免的，本不应该发生”。自2022年9月以来，NUH信托的首席执行官安东尼·梅（Anthony May）也参加了听证会。

当地区法官梁家杰对他们每个人表示“最深切的同情”，并表示他们对NUH安全分娩的信任已经被打破时，家人在法庭上哭泣。

她说：“达妮埃拉和亚当·奥沙利文，埃莉斯·罗森和她的祖母艾米，埃米·斯图登斯基和瑞安·帕克都相信这个系统应该保护孕妇和婴儿的安全，但他们的信任被打破了。”

“一个孩子的死亡是一个无法用语言形容的悲剧，在可以避免失去的地方，痛苦更加深刻。

“三年半过去了，但毫无疑问，对于遇难者家属来说，他们的悲伤依然如故，他们的生活中时时刻刻都充满着悲伤。

“婴儿的悲伤不仅仅是关于过去，而是关于被偷走的未来。

“这是一生中错过的第一句话，第一步，上学的第一天，错过了应该留下的记忆。

“从信托基金及其产科部门的失败中走出来，即使不是不可能，也是非常困难的。

“本应采取不同做法的重担将永远挥之不去。”

地区法官梁安琪强调了照顾方面的“严重失误”，她说，量刑听证会的目的是“确保信托责任被追究责任，并采取有意义的步骤，防止母亲和婴儿在照顾方面的失误，同时认识到造成的伤害”。在听证会上，她只能处以罚款。

NUH目前处于NHS历史上最大的产妇调查的中心，是第一个被医疗保健监督机构护理质量委员会（CQC）多次起诉的信托机构，此前该机构于2023年因未能照顾好2019年9月在诺丁汉女王医疗中心出生23分钟后死亡的温特·安德鲁斯而被罚款80万英镑。

CQC表示，由于缺乏足够的系统和流程，或者没有适当实施，信托基金没有确保安全的护理和治疗，以确保工作人员管理母亲和婴儿健康和福祉的所有风险。

梁地区法官强调了对缺乏升级护理、通信系统不足以及未能提供“清晰和完整”的信息共享的担忧。

她说：“我承认是有制度的，但有太多的程序没有遵循或遵守指导。

“这些失误加在一起构成了提供护理和治疗的系统性失误。”

该信托基金的平均营业额为6.12亿英镑，但地区法官梁安琪表示，她“敏锐地意识到”，作为一个公共资助机构，该信托基金的所有资金都已入账，目前该信托基金的运营赤字约为1亿英镑。

她说：“我不能忽视这将带来的负面影响……但必须确定重大的经济处罚，以表明这些罪行的严重性，并让信托公司对他们的失败负责。”

160万英镑的罚款分为奎恩·帕克70万英镑，阿黛尔·奥沙利文和卡拉尼·罗森各30万英镑，两位母亲各10万英镑。

该信托还被要求支付超过6.7万英镑的起诉费用以及190英镑的附加费。