格伦费尔调查报告有一件事让你印象深刻——除了它的规模。
在这份1700页的报告中，包括了32万份证据、1600份证人陈述和300多场公开听证会，但对于谁应该为这场灾难负最终责任，并没有一个总括性的结论。
这场完全可以避免的72人死亡——这是二战以来平民生命损失最大的一次火灾——没有人或组织应为“最”负责。
格伦费尔调查现场:悲剧的诅咒报告发布
这并不是对调查主席马丁·摩尔·比克爵士的批评。
这是因为格伦费尔大厦的火灾是人类失败链条中最后的、致命的一环，它是如此完整，以至于几乎是不可想象的。
在这个链条上的第一个环节是Arconic、Celotex和Kingspan公司，用报告的话说，这些公司玩笑话地、故意地、不诚实地将他们明知是易燃的建筑材料作为“防火安全”出售。
首先，因为如果没有他们，接下来的事情就不会那么重要，尽管错误也不会减少。
接下来是那些本应独立的测试和认证机构，报告发现，它们“串通一气”，允许可燃包层以相反的方式销售。
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建筑师有限公司承包商和市政工作人员有过错
部分出于经济上的需要，检查员与他们应该监督的人走得太近了。
建筑师、承包商和委员会的工作人员都依赖于他们，因此，他们在格伦费尔以节省成本的理由指定并安装了这些材料。
报告发现，他们自己也有过错，因为他们没有履行法律责任，没有询问他们选择使用的材料组合是否符合消防规定。
报告显示，他们在设计决策上也有过错，比如窗框的缝隙中填充了比包层本身更易燃的材料。
这致命地破坏了20世纪70年代的混凝土墙，尽管它们很残酷，但却使格伦费尔居民在45年的时间里免受火灾的伤害。
法规含糊不清且过时
现在，对建筑检查员和消防顾问来说，他们要么不知道，要么对自己的工作不够关心，以至于当他们在大楼外面看到这个明显的问题时，没有发现它。前提是他们看到了。
该项目的主要消防安全顾问在装修完成后甚至没有访问格伦费尔。
然后是规章制度本身，以及对其负责的历届政府。它们含糊不清，长期过时，而且存在致命缺陷，没有明确禁止易燃材料进入高层建筑，尽管有警告，险些发生火灾，甚至在其他地方发生致命火灾。
当然，这些链接重叠并相互连接。
如果防火测试或法规不是一个笑话，一座24层的建筑是不允许使用易燃包层的。如果建筑师、承包商或委员会对消防安全了解或询问得更多，问题就会被发现。
在失去生命之后，这可能是格伦费尔灾难中最悲惨的事情;一个人失去的机会的数量，也许只是一个人做好自己的工作，打破了失败的链条。
几乎没有人承认自己的错误
在调查中——可能是在律师的建议下——几乎没有任何组织或个人承认他们在这场灾难中的过错。
它本应该是整个行业在集体耻辱中低下头的地方。
追究刑事责任不在马丁爵士的职权范围之内。然而，调查发现了很多符合这一定义的东西。
现在报告已经完成，伦敦警察厅可以继续调查了。
为了受害者，也为了任何有栖身之所的人，政府应该迅速采取行动，让那些负有责任的人受到正义的审判。
在报告的58条建议中，起诉将向建筑行业及其监管机构发出最强烈的信息，即不能允许像格伦费尔这样的灾难再次发生。
英国晚上8点，天空新闻将为莎拉-简·梅带来一档关于格伦费尔大厦报道的特别节目
